应急管理

  • 珲春市珲春森林山供热有限公司“10·10” 较大中毒和窒息事故调查报告
  • 信息来源:本站原创     时间:2018-06-06 08:47

   2017年10月10日,珲春市珲春森林山供热有限公司发生一起中毒和窒息事故。事故发生后,省委、省政府和延边州委、州政府高度重视,省、州领导分别作出批示,要求:延边州、珲春市妥善处理事故,迅速查明原因,深刻吸取教训,举一反三,严肃追究有关责任人责任,坚决杜绝此类事故发生,并全力做好死者家属的安抚工作。

州政府依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定,成立了珲春市珲春森林山供热有限公司“10·10”较大中毒和窒息事故调查组(以下简称事故调查组),由州安监局牵头,州公安局、监察局、住建局、总工会等部门以及珲春市政府派员参加,开展事故调查工作。同时,邀请州检察院派员参加并聘请有关专家参与事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、技术检验鉴定、查阅资料和综合分析等方式,查明了事故发生经过、原因、人员伤亡及直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,分析了事故暴露出的突出问题和教训,提出了整改措施建议。

一、基本情况

 

 

(一)事故单位情况

 

  珲春市珲春森林山供热有限公司,统一社会信用代码:912224047295746XU。注册时间:2001年7月24日,营业期限:2001年7月24日至2021年7月23日。经理:张平。地址:珲春市靖和街森林山北路。注册资本:5400万元。经营范围:供热。类型:有限责任公司(自然人投资或控股)。职工人数:186人。森林山供热有限公司2017年至2018年采暖期在网面积1015.15万平方米,实际供热面积775.45万平方米。

(二)死者自然情况

于生翼,性别:男,年龄:38岁,身份证号:220182197905232715,家庭住址:吉林省榆树市刘家镇福利村三道沟4组,工作单位及职务:珲春市珲春森林山供热有限公司抢修队队长;

王菲,性别:男,年龄32岁,身份证号:222404198510132019,家庭住址:珲春市三家子乡西崴子村,工作单位及职务:珲春市珲春森林山供热有限公司抢修队维修工;

杜洪生,性别:男,年龄:52岁,身份证号:222425196505132233,家庭住址:珲春市三家子乡西崴子村,工作单位及职务:珲春市珲春森林山供热有限公司抢修队维修工。

二、事故经过及应急救援处置情况

 

事故井室编号为W18’,是DN1200供热管网分段井,DN1200供热管网起点为大唐珲春发电厂,终点为市区口岸大路与站前街交汇处路北,在大唐珲春发电厂院内的管网部分由发电厂管理,院外的管网部分由珲春森林山供热有限公司管理。该管网建设单位为珲春森林山供热有限公司;井室内设置DN1200蝶阀及DN150泄水阀;井室及设施的作用为管网流量调整和启闭。W18’井室附近有四座相邻的井室,编号为W27/W27’/W26/W18;其中W27/W27’为DN900管网分段井;W26为DN900管网与DN1200管网的连通井;W18井位于W18’井上端(西侧),也是DN1200供热管网分段井。

9月30日,珲春市珲春森林山供热有限公司经理张平召开公司中层会议,布置开栓前生产、经营任务。会后,珲春市珲春森林山供热有限公司抢修队按照公司要求对一级供热管网进行巡检。10月10日下午14时19分,于生翼第一次从南侧井口进入W18’井14时20分,王菲第一次从北侧井口进入W18’井,14时30分两人返回地面休息。14点35分,于生翼、杜洪生第二次从北侧井口进入W18’井,14点36分,抢修队王菲第二次从南侧井口进入W18’井14时50分左右,公司副经理高源给司机袁野打电话,询问抢修队于生翼等人工作情况,袁野答复是我在车里,不知道他们干啥去了。15时00分,高源再次给司机袁野打电话,要求他到W18’井井口查看状况。袁野到达井口后,随即发现于生翼在W18’井下,面部朝井底趴着,身下压住水泵管线,袁野拉扯水泵管线发现于生翼没有反应。15时02分,袁野向高源打电话告知出事了,赶紧去现场。随后立即拨打110、120报警电话,之后又向周边路人求助帮忙施救,待高源赶到现场后与周边路人利用水泵管线共同将于生翼从W18’井底拉到地面。随后袁野又拨打了110、119、120电话。同时,高源对于生翼进行了肺部按压,无反应。15时13分左右,110、119、120分别赶到现场,并封锁现场。经119人员询问周边群众,得知W18’井内仍有两名被困者,119消防大队人员使用有毒气体探测仪在W18’井口附近进行不间断检测;使用坑道送风机和空气呼吸器气瓶对W18’井下进行通风换气,使用救援三脚架、移动供气源、强光手电、防爆手持台等装备到井下进行搜救。15时23分,发现第一名被困者,15时31分,第一名被困者被救出。15时35分,发现第二名被困者,15时40分,第二名被困者被救出。经120急救人员确认,两人已死亡。(详见应急救援报告)

 

依据珲春市公安局司法鉴定中心鉴定和调查情况,综合分析认为,死者为缺氧窒息死亡。

三、事故原因分析

(一)事故直接原因:

珲春市新建DN1200一次管线建成一年多一直未使用,管道内空气中的氧不断与其他物质发生氧化反应,氧气被大量消耗。管道内氮气所占比例逐渐上升,W18’井位于一次网地势较高的地段,致使缺氧气体在此积聚。2017年10月1日管道注水后,水向低处流,气向高处走,在此段缺氧气体不断集聚,当补水不断增加后,缺氧气体形成有压气体,当排气阀打开后,管道集聚的有压缺氧气体快速溢出,致使阀门井内严重缺氧。于生翼、王菲、杜洪生三人在下井关阀门时,因缺氧窒息死亡。

 

珲春市珲春森林山供热有限公司抢修队于生翼、王菲、杜洪生3人在W18’进行巡查时,未按《缺氧危险作业安全规程》(GB8958-2006)作业。在进入缺氧危险作业场所前未对该场所气体进行分析;进入作业时,外部未设专人监护;在进行放气作业时未对该场所氧含量连续进行监测;未佩戴缺氧防护装备。抢修队队长于生翼违章指挥是这起事故的直接原因。

 

(二)事故间接原因分析

 

1.珲春市珲春森林山供热有限公司存在的问题:森林山供热有限公司落实企业安全生产主体责任不实,未制定必要的安全生产操作规程。安全管理制度不健全,未对从业人员进行与其所从事岗位相应的安全教育培训;未建立从业人员安全教育培训档案,使用未经安全教育和培训的人员上岗作业。违反了《安全生产培训管理办法》第十条;未建立事故隐患排查治理制度,未定期组织相关人员排查本单位的事故隐患,未对本单位事故隐患排查治理情况进行统计分析,未按要求报送安全监管部门和行业主管部门。违反了《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第十条、第十四条;未配备专职安全生产管理人员,无安全员。违反了《安全生产法》第二十一条。以上行为违反了《安全生产法》第四条

张平,公司经理,未对本单位的安全生产工作全面负责。未建立健全本单位安全生产责任制;未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;未配备防毒防有害气体面罩等防护用品;未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。违反了《安全生产法》第十八条(一)(二)(三)(四)(五)(六)项

高源,公司分管技术副经理,未认真履行安全生产职责,对分管的安全生产教育工作督促落实不实,未制定年度安全生产教育培训计划;未按照要求开展安全生产教育培训。违反了《安全生产法》第二十二条(二)项

何健,公司安全生产技术部部长,未建立健全安全生产相关制度、岗位操作规程,未建立员工教育培训档案,未组织实施员工的安全教育培训,未定期组织安全生产检查,制定相关规章制度等。违反了《安全生产法》第二十二条(二)项

2.行业管理部门存在的问题:珲春市住建局对珲春市珲春森林山供热有限公司监管不力,未按相关要求严格落实监督管理责任,在检查过程中没有及时发现企业安全生产主体责任落实不到位等问题。违反了《安全生产法》第九条2款、《珲春市人民政府办公室关于印发珲春市住房和城乡建设局(珲春市人民防空办公室)主要职责内设机构和人员编制规定的通知》(珲政办发[2014]44号)中“供热燃气管理办公室职责”、《关于设立住建局安全科的通知》(珲住建发[2015]8号)中由安全科具体负责全系统的安全生产和消防工作等法律法规及文件规定。

李晓坤,珲春市住建局局长,履行职责不到位,对本行业的安全监管工作存在失管失察,没有及时发现分管领导、业务处室在安全生产监督管理工作中存在的问题;

解国栋,珲春市住建局分管供热副局长,部署落实本分管行业安全生产工作不实,对分管科室的安全生产工作失察,没有及时发现安全监管工作中存在的漏洞;

姚尊日,珲春市住建局供热燃气管理办公室主任,履行职责不认真,未制定供热行业专项检查治理方案,未对供热行业管理进行专门的部署和检查;

戴金海,珲春市住建局供热燃气管理办公室副主任,对所监管行业未认真、系统开展日常安全生产管理工作,在检查中未发现企业存在的安全隐患及问题,对企业落实安全生产主体责任不实的问题失察;

艾国刚,珲春市住建局安全科副科长,未向行业科室制定或转发上级部门供热系统安全检查相关文件,未督促供热行业部门开展检查。

3.珲春市人民政府存在的问题:珲春市政府未全面落实安全生产责任制及相关法律法规,没有及时发现行业管理部门监管不力,履行职能不扎实等问题。

           

《安全生产培训管理办法》第十条  生产经营单位应当建立安全培训管理制度,保障从业人员安全培训所需经费,对从业人员进行与其所从事岗位相应的安全教育培训;从业人员调整工作岗位或者采用新工艺、新技术、新设备、新材料的,应当对其进行专门的安全教育和培训。未经安全教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。

 

安全生产事故隐患排查治理暂行规定第十条 生产经营单位应当定期组织安全生产管理人员、工程技术人员和其他相关人员排查本单位的事故隐患。对排查出的事故隐患,应当按照事故隐患的等级进行登记,建立事故隐患信息档案,并按照职责分工实施监控治理。第十四条 生产经营单位应当每季、每年对本单位事故隐患排查治理情况进行统计分析,并分别于下一季度15日前和下一年1月31日前向安全监管监察部门和有关部门报送书面统计分析表。统计分析表应当由生产经营单位主要负责人签字。

③《安全生产法》第二十一条 矿山、金属冶炼、建筑施工、道路运输单位和危险物品的生产、经营、储存单位,应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。

前款规定以外的其他生产经营单位,从业人员超过一百人的,应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员;从业人员在一百人以下的,应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员。

④《安全生产法》第四条 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规,加强安全生产管理,建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度,改善安全生产条件,推进安全生产标准化建设,提高安全生产水平,确保安全生产。

 

⑤《安全生产法》第十八条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(一)建立、健全本单位安全生产责任制;(二)组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;(四)保证本单位安全生产投入的有效实施;(五)督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;(六)组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案 

⑥《安全生产法》第二十二条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(二)组织或者参与本单位安全生产教育和培训,如实记录安全生产教育和培训情况;

⑦《安全生产法》第九条2款 国务院有关部门依照本法和其他有关法律、行政法规的规定,在各自的职责范围内对有关行业、领域的安全生产工作实施监督管理;县级以上地方各级人民政府有关部门依照本法和其他有关法律、法规的规定,在各自的职责范围内对有关行业、领域的安全生产工作实施监督管理。

 

⑧供热燃气管理办公室职责  贯彻执行国家和地方集中供热、燃气相关法规和章程,会同有关部门制定全市供热燃气发展规划,对供热燃气企业实施行政管理。负有本市集中供热、燃气项目的审批和管理,对本市从事经营的单位进行资质审查并颁发《经营许可证》。负责查处在本市供热、燃气在设计、建设、经营、管理及用户在用热、用气过程中发生的违章违法行为。

 

四、人员伤亡和事故直接经济损失

事故造成3人死亡,直接经济损失为:300余万元。

五、事故性质和类别

经调查认定,珲春市珲春森林山供热有限公司“10·10”较大中毒和窒息事故,为生产安全责任事故。

事故类别:中毒和窒息。

六、对事故有关责任人和责任单位的处理建议

(一)对事故责任人的处理建议

企业人员处理情况:

1.于生翼,珲春市珲春森林山供热有限公司抢修队队长。鉴于其已经死亡,建议免于追究责任。

2.张平,珲春市珲春森林山供热有限公司经理。对事故发生负有责任。建议延边州安监局依据《安全生产法》第九十二条第(二)项给予罚款。依据《安全生产法》第九十一条二款、三款给予撤职处理,并五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

3.高源,珲春市珲春森林山供热有限公司分管技术副经理。建议延边州安监局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条(一)项给予罚款。建议所在单位给予降级处分。

 4.何健,珲春市珲春森林山供热有限公司安全生产技术部部长。建议延边州安监局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条(一)项给予罚款。建议所在单位给予撤职处分。

政府、行业管理部门人员处理的建议:

5.李晓坤,珲春市住建局局长。建议珲春市委依据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条(三)项给予诫勉谈话。

6.解国栋,珲春市住建局分管供热燃气管理办公室副局长。建议纪检监察机关依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条(五)项给予行政警告处分。

 

7.姚尊日,珲春市住建局供热燃气管理办公室主任。建议纪检监察机关依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条(五)项给予行政记过处分;建议珲春市住建局免去其供热燃气管理办公室主任职务。8. 戴金海,珲春市住建局供热燃气管理办公室副主任。建议纪检监察机关依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条(五)项给予行政记过处分。

9. 艾国刚,珲春市住建局安全科副科长。建议纪检监察机关依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条(五)项给予行政记过处分。

(二)对事故责任单位的处理建议

1.珲春市珲春森林山供热有限公司。建议延边州安监局依据《安全生产法》第一百零九条(二)项给予罚款。

2.珲春市委、市人民政府未全面落实安全生产责任制及相关法律法规,对建设行业管理部门督促不实。建议珲春市委、市人民政府向上级党委、人民政府作出深刻检查。

          

①《安全生产法》第九十二条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(二)发生较大事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款;

安全生产法》第九十一条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责的,责令限期改正;逾期未改正的,处二万元以上五万元以下的罚款,责令生产经营单位停产停业整顿。  生产经营单位的主要负责人有前款违法行为,导致发生生产安全事故的,给予撤职处分;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任。  生产经营单位的主要负责人依照前款规定受刑事处罚或者撤职处分的,自刑罚执行完毕或者受处分之日起,五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人;对重大、特别重大生产安全事故负有责任的,终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。

③《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条 生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的,给予警告,并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款,对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款:(一)违反操作规程或者安全管理规定作业的

 

④《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条党员领导干部有下列情况之一的,应当对其进行诫勉谈话(三)不认真履行职责,给工作造成一定损失。

⑤《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条,国家行政机关及其公务员有下列行为之一的,对有关责任人员,给予警告、记过或者记大过处分;情节较重的,给予降级或者撤职处分;情节严重的,给予开除处分:(五)对生产安全事故的防范、报告、应急救援有其他失职、渎职行为的。

 

⑥《安全生产法》第一百零九条(二)项 发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(二)发生较大事故的,处五十万元以上一百万元以下的罚款;

七、事故教训

(一)企业安全管理混乱

珲春市珲春森林山供热有限公司安全管理混乱,未依法配备专职安全管理人员,在前任安全管理副经理离职后,没有任命新的安全管理人员,致使企业安全管理职责不清,企业安全生产主体责任未落实。

(二)企业各级人员安全生产法律意识不强

珲春市珲春森林山供热有限公司经理、副经理、科长对现行安全生产相关法律法规、政策性文件等不了解。未组织开展安全教育、隐患排查、应急演练等工作,未对企业安全管理建章立制,未制定危险场所、危险作业区操作规程,没有依法进行安全管理。抢修队队长于生翼安全意识薄弱,对可能存在危险的作业场所违章指挥,没有进行现场交底,不了解本业务范围内的各类风险因素。

(三)企业负责人未依法履行职责

珲春市珲春森林山供热有限公司负责人未对本单位的安全生产工作全面负责,未按照《安全生产法》所规定的法律义务履职尽责。

(四)行业监管部门法定监管意识不强

行业监管人员没有认真履行职责,没有及时发现企业长期存在的问题,安全监管流于形式。

八、事故防范及整改措施

(一)事故责任单位要认真吸取事故教训,举一反三,加强企业安全管理,建立健全各项安全管理制度,尤其是依据各项法律法规、国家标准制定各类危险作业场所操作规程,并根据危险因素类别配备专业的防护用具;及时设立安全管理机构或配备专职安全管理人员,全面排查事故隐患,对排查出的安全事故隐患,要立即整改,有效防范和坚决遏制各类安全生产事故的发生。

建议珲春森林山供热有限公司今后在对供热管道打压排气时,聘请对气体分析较为全面且具有资质的单位,对管道内排放出的气体进行全面分析,确保安全生产,防止类似事故的发生。

(二)事故责任单位认真做好企业从业人员安全培训教育工作,建立健全教育培训制度、年度培训方案、培训档案等,制定适合本单位本岗位的安全教育培训内容,防止走过场。抓好现场安全管控工作,切实增强安全防范意识。要严格落实岗位资格准入制度,加强从业人员的岗位安全技能培训,提高企业从业人员的整体素质。

(三)行政监管部门要认真落实监管责任,明确内部责任分工,加强各级人员法律意识,认真吸取事故教训,对本行业重点部位严格按照现行法律法规、国家标准的要求对企业进行监管;对于法律法规、国家标准要求不明确、不完善的行业,要组织相关行业专家制定其行业从业标准。

(四)珲春市委、市政府要牢固树立安全生产发展理念,严格落实党政同责、一岗双责暂行规定的要求,坚持安全发展,坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线。党委、政府各级领导要充分掌握各部门、各行业的风险类别,进一步加强对行业部门的领导和监督;扎实组织开展安全大检查,既要有部署,也要有检查督促,确保监管部门责任到位。

 

附件:1.珲春市珲春森林山供热有限公司“10.10”较大中毒和窒息事故调查组成员名单(略)

2.珲春市珲春森林山供热有限公司“10.10”较大中毒

和窒息事故应急处置评估报告(略)

3.事故现场平面图

           

 

 

 

 

珲春市珲春森林山供热有限公司“10.10”

较大安全生产中毒和窒息事故调查组

                    2017年10月24日