应急管理

  • 珲春市宏伟轮胎水箱焊接部“4·29” 较大生产安全火灾事故调查报告
  • 信息来源:本站原创     时间:2018-10-19 08:42
 珲春市宏伟轮胎水箱焊接部“4·29

较大生产安全火灾事故调查报告

 

2018429,珲春市宏伟轮胎水箱焊接部发生一起生产安全火灾事故,造成4人死亡。事故发生后,省委、省政府和延边州委、州政府高度重视,省、州领导分别作出批示,要求:珲春市做好善后,全力做好死者家属的安抚工作。相关部门迅速查明火灾原因,吸取教训,举一反三,杜绝此类事故再次发生。各县(市)、各有关部门要迅速行动,对各种安全隐患进行地毯式排查,把各类举措抓细、落实,特别是要对消防“三合一”、“多合一”场所进行专项整治,切实维护人民群众生命财产安全。

州政府依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定,成立了珲春市宏伟轮胎水箱焊接部4.29”较大生产安全火灾事故调查组(以下简称事故调查组),由州安监局牵头,组织州公安局、交通局、消防支队、总工会、珲春市政府共同开展事故调查工作。同时,邀请州监察委派员参加参与事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、技术检验鉴定、查阅资料和综合分析等方式,查明了事故发生经过、原因、人员伤亡及直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,分析了事故暴露出的突出问题和教训,提出了整改措施建议。

一、基本情况

(一)事故单位情况

事故企业《营业执照》信息:企业名称:珲春市宏伟轮胎水箱焊接部,注册号:222404600085182。注册时间:2003411日,营业期限:2014721日。经营者:王洪卫。地址:新安街(水泥厂西)。经营范围:修理服务、汽车维修(轮胎维修)、汽车救援服务、水箱修理、零售、轮胎。类型:个体工商户。《道路运输经营许可证》信息:业户名称:珲春市宏伟轮胎水箱焊接部,证号:吉交运管许可延字222404700030号,地址:新安街(水泥厂西),证件有效期:201769日至202068日。建筑面积为231平方米,双层建筑,筒式结构。

(二)死者自然情况

王洪卫,性别:女,年龄:39岁,身份证号:22072419790420528X,家庭住址:珲春市珲春西街2700号通达物流门市房1-341单元121室;

王庆珍,性别:女,年龄56岁,身份证号:220724196208315229,家庭住址:珲春市珲春西街长安南胡同临-116号西城名苑674单元202室;

曹琪媛,性别:女,年龄:4岁,身份证号:220724201404015227,家庭住址:珲春市珲春西街2700号通达物流门市房1-341单元121室;

王名亿,性别:男,年龄:5岁,身份证号:22072420130504521X,珲春市新安街2341号森林山公寓住宅1单元101号。

二、事故经过及应急救援处置情况

2018429,约1615分许,崔文龙(被维修车车主)驾驶一辆白色本田越野车到珲春市宏伟轮胎水箱焊接部维修车辆护板,维修工田慧明在用氧气和煤气切割护板螺丝时,高温金属熔化物掉落在地上,将散落在地的锯末子(锯末子用于沾吸地上的油污,沾有机油、柴油等)引燃。发现着火后,维修工田慧明用手进行灭火,发现火势得不到控制后,叫喊企业负责人王洪卫、曹金龙(企业负责人儿子)、崔文龙(被维修车辆车主)过来救火。三人赶到后,王洪卫和曹金龙用卫生间水管灭火,田慧明用水桶灭火,火势没有得到控制,且将附近装有50公斤柴油的油桶烤化,柴油漏出来后火势进一步扩大。1625分,田慧明跑到门外寻求路人电话报警,王洪卫上楼救其母王庆珍、女儿曹琪媛、侄子王名亿,被火困在二楼。约1627分附近民警赶到现场,将田慧明控制。1628分,珲春市消防大队到达现场,分成两个战斗区段组织救人、灭火。1859分火势被扑灭,发现四名死者。(详见应急救援报告)

三、事故原因分析

(一)事故直接原因:

珲春市宏伟轮胎水箱焊接部一楼经营场所内,长期堆放易燃物品(有油的锯末子和柴油),且经常在该场所进行氧气切割作业。维修工田慧明在事故发生时进行氧气切割作业,未按照《焊接与切割安全》(GB9448-1999)的要求,在进行氧气切割时用不可燃或耐火屏板加以隔离保护,导致高温熔化物掉落在易燃物上。依据珲春市公安消防大队《延边州珲春市宏伟轮胎水箱焊接部事故调查报告》,此次火灾为维修工田慧明使用焊切割引发的火灾。田慧明的违章操作是这起生产安全火灾事故的直接原因。

(二)事故间接原因分析

1.珲春市宏伟轮胎水箱焊接部存在的问题:

珲春市宏伟轮胎水箱焊接部未落实经营单位安全生产主体责任,未建立安全生产责任制、各项规章制度,未对从业人员进行安全教育培训;使用未经安全教育和培训,且无特殊工种证的人员从事特殊工种作业;违反了《安全生产培训管理办法》第十条;未建立事故隐患排查治理制度,未定期组织相关人员排查本单位的事故隐患,违反了《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第十条;经营单位未按要求编制应急救援预案或现场处置方案,未开展应急救援演练,未组织应急救援知识的培训,违反了《安全生产法》第七十八条,《生产安全事故应急预案管理办法》第三十一条二项、第三十三条违反了《安全生产法》第四条、第二十五条、第四十一条

           

《安全生产培训管理办法》第十条 生产经营单位应当建立安全培训管理制度,保障从业人员安全培训所需经费,对从业人员进行与其所从事岗位相应的安全教育培训;从业人员调整工作岗位或者采用新工艺、新技术、新设备、新材料的,应当对其进行专门的安全教育和培训。未经安全教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。

安全生产事故隐患排查治理暂行规定第十条 生产经营单位应当定期组织安全生产管理人员、工程技术人员和其他相关人员排查本单位的事故隐患。对排查出的事故隐患,应当按照事故隐患的等级进行登记,建立事故隐患信息档案,并按照职责分工实施监控治理。第十四条 生产经营单位应当每季、每年对本单位事故隐患排查治理情况进行统计分析,并分别于下一季度15日前和下一年131日前向安全监管监察部门和有关部门报送书面统计分析表。统计分析表应当由生产经营单位主要负责人签字。

王洪卫,个体工商户负责人。未对本单位的安全生产工作全面负责。“五一”期间擅自带行动不便的老人和儿童到维修经营场所游玩;未建立健全本单位安全生产责任制;未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;未加强自身和从业的安全教育,导致在火灾发生时不清楚正确的处置方式,不了解灭火器的使用;未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。《安全生产法》第十八条(一)(二)(三)(四)(五)(六)项

          

③《安全生产法》第七十八条  生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案,与所在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接,并定期组织演练。

④《生产安全事故应急预案管理办法》第三十一条二项  生产经营单位应当组织开展本单位的应急预案、应急知识、自救互救和避险逃生技能的培训活动,使有关人员了解应急预案内容,熟悉应急职责、应急处置程序和措施。

第三十三条 生产经营单位应当制定本单位的应急预案演练计划,根据本单位的事故风险特点,每年至少组织一次综合应急预案演练或者专项应急预案演练,每半年至少组织一次现场处置方案演练。

第三十三条 生产经营单位应当制定本单位的应急预案演练计划,根据本单位的事故风险特点,每年至少组织一次综合应急预案演练或者专项应急预案演练,每半年至少组织一次现场处置方案演练。

⑥《安全生产法》第四条 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规,加强安全生产管理,建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度,改善安全生产条件,推进安全生产标准化建设,提高安全生产水平,确保安全生产。

⑦《安全生产法》第二十五条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。

⑧《安全生产法》第四十一条 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

田慧明,个体工商户特种作业从业人员。未经过安全教育培训上岗作业;未取得特殊工种操作证从事特种作业(氧气切割);

对基本的应急知识一无所知。违反了《安全生产法》第六条

2.行业管理部门存在的问题

珲春市交通运输管理所对珲春市宏伟轮胎水箱焊接部监管不力,未按相关要求落实监督管理责任;在行政审批过程中没有到企业现场审核申请材料中相关事项;在日常安全监管过程中存在盲点,下发的各项检查文件中落实安全检查内容不实,缺少可行性,检查过程中没有及时发现珲春宏伟轮胎水箱焊接部长期存在的安全生产问题。违反了《安全生产法》第九条2;《珲春市机构编制委员会办公室关于印发珲春市交通运输管理所主要职责内设机构和人员编制规定的通知》(珲编办[2017]122号)“主要职责”中(二)(六)

           

①《安全生产法》第十八条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(一)建立、健全本单位安全生产责任制;(二)组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;(四)保证本单位安全生产投入的有效实施;(五)督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;(六)组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。

②《安全生产法》第六条 生产经营单位的从业人员有依法获得安全生产保障的权利,并应当依法履行安全生产方面的义务。

珲春市交通局对珲春市宏伟轮胎水箱焊接部管理不力,未按要求落实相关管理责任,对珲春市交通运输管理所工作指导不力,监督不实。未及时发现下属单位行政审批过程中未履职尽职,执法人员业务不精,下发的各类指导、检查文件内容不实,缺少具体措施等问题。违反了《安全生产法》第九条2;《珲春市人民政府办公室关于印发珲春市交通运输局主要职责内设机构和人员编制规定的通知》(珲政办发[2009]107号)“主要职责”中(七)

珲春市新安派出所对珲春市宏伟轮胎水箱焊接部消防安全工作监督不实,未及时发现企业从事氧气切割的场所内长期存有大量柴油、轮胎等易燃可燃物,且没有在氧气切割过程中做隔离保护。违反了《焊接与切割安全》(GB94486.3的要求;珲春市新安派出所未严格按照《珲春市公安关于印发确定2018年消防安全重点单位并划分管理职责范围的通知》(珲公通[2018]4号)的要求落实专业监管主体责任。对企业负责人、从业人员消防安全教育不够,企业从业人员严重缺乏火灾应急救援的方法和知识。

         

③《安全生产法》第九条2款 国务院有关部门依照本法和其他有关法律、行政法规的规定,在各自的职责范围内对有关行业、领域的安全生产工作实施监督管理;县级以上地方各级人民政府有关部门依照本法和其他有关法律、法规的规定,在各自的职责范围内对有关行业、领域的安全生产工作实施监督管理。

④《珲春市机构编制委员会办公室关于印发珲春市交通运输管理所主要职责内设机构和人员编制规定的通知》(珲编办[2017]122号)(二) 负责履行对机动车维修、营运车辆综合性能检测机构、机动车驾驶员培训机构的行政审批、证件发放、审验、行政管理职能;(六)负责指导道路运输业安全生产监督管理,组织指导道路运输安全隐患排查,参与有关事故调查处理工作。

⑤《安全生产法》第九条2款 国务院有关部门依照本法和其他有关法律、行政法规的规定,在各自的职责范围内对有关行业、领域的安全生产工作实施监督管理;县级以上地方各级人民政府有关部门依照本法和其他有关法律、法规的规定,在各自的职责范围内对有关行业、领域的安全生产工作实施监督管理。

⑥《珲春市人民政府办公室关于印发珲春市交通运输局主要职责内设机构和人员编制规定的通知》(珲政办发[2009]107号)(七) 负责全市公路、水陆运输及机动车维修,驾校审批、驾驶员培训、车辆信息服务、物流配载、出租汽车、机动车检测、汽车配件销售、船舶检验、船员培训及治理公路“三乱”工作。(十)负责交通局机关及直属单位的干部人事、劳动工资、职称评定、机构编制、职工培训等工作。

王士勇,珲春市交通局局长,履行职责不到位,对本行业的安全监管工作存在失管失察,没有及时发现分管领导、业务科室、下属单位在安全生产监督管理工作中存在的问题;

丁仁洙,珲春市交通局党组成员分管运管所工作、运管所所长。部署落实本分管行业安全生产工作不实,对分管单位的安全生产工作失察,没有及时发现安全监管工作中存在的漏洞;作为运管所所长履职尽责不实,没有发现本单位下发的安全指导、检查等文件存在理论概括文字多,实际操作性差等问题;未开展汽车维修行业的专项督查检查;没有及时发现业务科室行政审批存在不到现场审核的行为。

刘军,珲春市交通局安全监督科科长。未扎实开展汽车维修行业安全教育培训工作;对汽车维修行业监督检查不实;对下发的各类督查、检查文件缺少闭环管理;未制定下发汽车维修行业的专项督查检查方案;对运管所履行安全监管职责督导不力。

           

①《焊接与切割安全》6.3  放有易燃物区域的热作业条件:焊接或切割作业只能在无火灾隐患的条件下实施。

朱南吉,珲春市运管所分管维修科副所长。对分管业务不熟悉,未严格按照《汽车维修业开业条件》(GB-16739.2)规范要求,扎实有效的开展日常安全检查工作;未及时发现珲春宏伟轮胎水箱焊接部存在未建立安全生产责任制、各项操作规程,经营项目超审批范围等问题;未及时发现企业特种作业人员未取得特殊工种证从事氧气切割作业;未及时发现在从事氧气切割作业的厂房内存有大量易燃可燃物品等消防隐患;审批企业从业资格时,未到现场进行审查等。

陈鹏,珲春市运管所维修科科长。安全监管存在盲点,“春运”“两会”等特殊时期和日常监督检查没有对汽车维修行业进行专项督查检查;未及时发现珲春宏伟轮胎水箱焊接部存在未建立安全生产责任制、各项操作规程,经营项目超审批范围等问题;未及时发现企业特种作业人员未取得特殊工种证从事氧气切割作业;未及时发现在从事氧气切割作业的厂房内存有大量易燃可燃物品等消防隐患;审批企业从业资格时,未到现场进行审查等。

卢泰文,珲春市新安派出所分管消防工作副所长。消防专业监管存在盲点。未对汽车维修行业负责人、从业人员等开展必要的消防知识教育培训;对汽车维修企业消防安全检查不实,未及时发现该事故企业存在的消防安全隐患。

3.珲春市人民政府存在的问题:珲春市政府未全面落实安全生产责任制及相关法律法规,没有及时发现行业管理部门监管不力,履行职能不扎实等问题。

四、人员伤亡和事故直接经济损失

事故造成4人死亡,直接经济损失为:160余万元。

五、事故性质和类别

经调查认定,珲春市宏伟轮胎水箱焊接部“4·29”较大生产安全火灾事故,为生产安全责任事故。

事故类别:火灾。

六、对事故有关责任人的处理建议

企业人员处理情况:

1.田慧明,珲春市宏伟轮胎水箱焊接部特种作业从业人员。建议司法机关追究其刑事责任。

2.王洪卫,珲春市宏伟轮胎水箱焊接部个体业主。鉴于其已经死亡,建议免于追究责任。

对行业管理部门人员和政府的处理建议:

3.王士勇,珲春市交通局局长。建议纪检监察机关依据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条(三)项予诫勉谈话。

4.丁仁洙,珲春市交通局党组成员分管运管所工作、运管所所长。建议纪检监察机关依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条(五)项给予行政记过处分。

           

①《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条党员领导干部有下列情况之一的,应当对其进行诫勉谈话(三)不认真履行职责,给工作造成一定损失。

5.朱南吉,珲春市运管所分管维修科副所长。建议纪检监察机关依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条(五)项给予行政撤职处分。

6.陈鹏,珲春市运管所维修科科长。建议纪检监察机关依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条(五)项给予撤职处分。

7. 刘军,珲春市交通局安全监督科科长。建议纪检监察机关依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条(五)项给予行政记过处分。

8.卢泰文,珲春市新安派出所分管消防工作副所长。建议纪检监察机关依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条(五)项给予行政警告处分。

9.珲春市委、市人民政府未全面落实安全生产责任制及相关法律法规,对交通行业管理部门督促不实。建议珲春市委、市人民政府向上级党委、人民政府作出深刻检查。

          

①《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条,国家行政机关及其公务员有下列行为之一的,对有关责任人员,给予警告、记过或者记大过处分;情节较重的,给予降级或者撤职处分;情节严重的,给予开除处分:(五)对生产安全事故的防范、报告、应急救援有其他失职、渎职行为的。

七、事故教训

(一)企业未落实安全生产主体责任

珲春市宏伟轮胎水箱焊接部个体业主、从业人员安全生产法律意识淡薄,未开展安全生产教育培训、隐患排查、应急救援演练等工作,未制定、学习各项安全管理制度及氧气切割操作规程等,事故单位无安全管理,未落实企业安全生产主体责任。

(二)行业监管部门法律意识不强

行业部门监管人员没有认真履行职责,没有及时发现企业长期存在的问题,安全监管流于形式。对申报的行政审批项目未严格依照法律程序进行审批。

(三)专业监管部门存在麻痹大意思想

专业监管部门自认为汽车维修行业风险性较小,在日常检查中疏于对该行业的监管,以至于没有进行监管全覆盖。

(四)珲春市政府缺乏对监管部门的检查督促

珲春市政府在部署各项检查任务中,没有及时发现监管部门存在监管未全覆盖,对行业部门缺少检查督促。

八、事故防范及整改措施

(一)珲春市宏伟轮胎水箱焊接部要认真吸取事故教训,举

一反三,加强企业安全管理,严格落实企业安全生产主体责任,建立健全各项安全管理制度,严格依照法律法规、操作规程规范作业;对氧气切割等特种作业人员,取得相关资格证后方可上岗作业。

           

①《安全生产法》第一百零九条(二)项 发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(二)发生较大事故的,处五十万元以上一百万元以下的罚款。

(二)行政监管部门要认真落实监管责任,加大执法力度,加强各级人员法律意识,认真吸取事故教训,严格按照现行法律法规、国家标准的要求对企业进行监管;厘清本行业监管存在的盲区,坚决杜绝麻痹大意思想,严格落实监管责任;部门党政领导要及时召开专题研讨会,分析本部门监管中,人员业务水平、监管内容、履职尽责等情况存在问题,坚决杜绝再次发生类似事故。

(三)专业监管部门要提高专业监管知识水平,加强业务培训,严格依照《消防法》、《焊接与切割安全》、《建筑设计防火规范》等法律法规、国标要求明确监管内容;要深刻吸取事故教训,对辖区内监管企业确保全覆盖。

(四)珲春市委、市政府要牢固树立安全生产发展理念,严格落实党政同责、一岗双责暂行规定的要求,坚持安全发展,坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线。党委、政府各级领导要充分掌握各部门、各行业的风险类别,进一步加强对行业部门的领导和监督;扎实组织开展安全大检查,既要有部署,也要有检查督促,确保监管部门责任到位。

 

附件:1.珲春市宏伟轮胎水箱焊接部“4.29”较大生产安全火灾事故调查组成员名单(略)

2.珲春市宏伟轮胎水箱焊接部“4.29”较大生产安全

火灾事故应急处置评估报告(略)

          

 

 

 

 

 

 

 

 

 

珲春市宏伟轮胎水箱焊接部“4.29

较大安全生产火灾事故调查组

2018719